A arte de fazer cagada
Sobre riscos calculados, erros, e ter cada vez menos a perder.
Os pés de um equilibrista. 27 Outubro 2007. Wiros de Barcelona, Espanha.
English version: The art of screwing up
Quem leu meu post sobre incerteza e a tomada de decisões pode ficar inclinado a perguntar: “Então, o que aconteceu?” No contexto de incerteza, o que eu decidi e qual foi a consequência?
A história em andamento sobre a qual você talvez quisesse saber o desdobramento é a do meu último dilema: como faço reabilitação, ou planejo um programa de treinamento para uma pessoa mais velha com dor crônica de origem infecciosa? E então acrescente: “que por acaso foi uma atleta competitiva, reteve lesões musculoesqueléticas específicas com sequelas para toda a vida, e tem adaptações ao exercício específicas do esporte”. Não o contrário, como eu sempre pensei em mim mesma, como uma atleta que por acaso era velha, depois doente, e depois cronicamente incapacitada. Enquadrar desta outra forma (realista) ressalta a incerteza inerente a este sistema biológico particular. Tais sistemas são altamente imprevisíveis, e planejar qualquer coisa, incluindo um protocolo de tratamento ou manejo, é difícil. A história da semana passada terminou com decisões a serem tomadas, e foi isso que aconteceu. O que aconteceu destacou outra questão central para a vida em geral, mas magnificada pela idade, ou por viver com uma doença crônica (que são quase sinônimos agora): os riscos. Considerando a crise de dor da semana anterior, que poderia ou não ter sido desencadeada pelo protocolo de exercícios que usei, o que eu deveria ter feito? Se você não se interessa muito por exercícios, leia a frase como “considerando os possíveis efeitos adversos ao tratamento da semana anterior, o que eu deveria ter feito?”. Quaisquer opções que eu tivesse carregavam um risco. O menor risco estaria associado a mudar completamente o protocolo de exercício/tratamento: rotina, volume, intensidade, tudo. Isso me afastaria ainda mais de entender o comportamento da lesão e sua dor associada. Preciso entendê-la o melhor que puder para gerenciá-la, recuperar e manter função e autonomia.
Decidi o óbvio: repetir o mais precisamente possível as condições das sessões de treino feitas em 5, 6 e 7 de abril, que foram seguidas pela crise de dor. Se eu observasse a mesma expressão tardia de mal-estar geral e dor específica, eu favoreceria a hipótese que sugere que estes foram e são episódios de Mal-Estar Pós-Esforço (Post Exertional Malaise - PEM). Caso contrário, voltamos ao “poderia ser qualquer coisa”, incluindo o efeito de ficar sentada por tempo prolongado, como considerei antes.
Fiz exatamente o mesmo protocolo, de sábado a segunda-feira. Me senti ótima na terça-feira, então decidi abordar a hipótese do efeito de ficar sentada por tempo prolongado. Adotei um protocolo de agachamentos com peso corporal de altas repetições ao longo do dia, fazendo micropausas a cada 45 minutos e realizando 15 agachamentos com peso corporal.
O dia correu muito bem, e mal notei um ponto dolorido no topo do meu joelho, sobre a patela. Na quarta-feira, dia seguinte, o local estava realmente dolorido. Não há dúvida de que eu causei uma inflamação aguda no tendão patelar esquerdo. Essa é uma parte sensível do meu corpo, tendo sido usada para enxerto em uma cirurgia de reconstrução do LCA (Ligamento Cruzado Anterior). Claro, só considerei que isso foi uma resposta a essa prática específica – o protocolo de agachamentos com peso corporal de altas repetições – e que foi volumoso e intenso demais para mim, depois de ter feito todas as séries, por dois dias consecutivos.
À noite, considerei o dano e como proceder: o agachamento profundo é intenso na articulação do joelho, e 120 repetições é um volume alto. Repeti-lo com dor, uma terceira vez, estava fora de questão. Ainda assim, dentro do protocolo de movimento intermitente com peso corporal, pelo qual interrompo períodos sentada com curtas sessões desses movimentos e evito agravar agressões posturais, procurei por algo que não envolvesse flexão do joelho e pudesse ser feito em alto volume. Que tal 8 séries X 10 repetições de 'good mornings' com peso corporal? Pareceu-me razoável. Não considerei que seria um estresse tão maior para a lombar do que o protocolo com o qual vinha me saindo bem, de 6 X 6 levantamentos terra com 40 kg na barra.
Raciocínio simplista e simplesmente errado, e o resultado foi catastrófico: estou novamente lidando com uma grande crise de dor, desta vez com uma causa muito bem conhecida. Quase me sinto bem, só por saber a causa.
Há muitas lições a aprender com os erros desta semana, e algumas ideias interessantes de treinamento técnico, mas acho que a mais importante foi meu aprendizado sobre assumir riscos agora. Quão cautelosa e quão ousada eu devo ser? Não é arriscado tentar esses protocolos malucos?
Sim e não. É um pouco imprudente tentar agachamentos com peso corporal de alto volume em um paciente típico de encefalomielite miálgica. Posso ser qualquer coisa, mas não sou uma paciente “típica” de EM/SFC [Encefalomielite Miálgica/Síndrome da Fadiga Crônica]: sou apenas mais uma das milhares de pessoas que vivem com dor crônica e fadiga crônica, em níveis variados, depois de terem tido COVID-19. Se uma e outra – COVID longa e EM/SFC – são a mesma entidade ou entidades relacionadas é uma controvérsia em andamento. Somos todos pacientes com, digamos, uma “síndrome pós-viral de dor crônica e fadiga”. O PEM é altamente prevalente nessas síndromes e tenho sido cautelosa tanto com o treinamento cardiorrespiratório quanto com protocolos de maior intensidade, mas venho lentamente empurrando os limites da minha tolerância ao exercício. Não acho que meu erro foi o volume, no entanto. Nos dias de agachamento, não houve resposta negativa além da inflamação do tendão patelar. Isso pode ser gerenciado com descanso para a articulação do joelho e reintrodução da flexão do joelho, com ou sem peso, da forma mais gradual possível. Meu erro foi subestimar a vulnerabilidade dos meus quadris em um movimento de “hip hinge” (dobradiça de quadril) com as pernas estendidas.
“Mulher executando o exercício ‘bom dia’” em Freepik
O movimento de hip hinge é um desafio para a lesão crônica da coluna que é subjacente à minha dor crônica lombar. Há muitos danos ao redor do que costumavam ser minhas vértebras L3 e L4 antes de se fundirem sob ação bacteriana, quando tive espondilodiscite, em 2013. O exercício 'good morning' é ótimo para fortalecimento da musculatura das costas e para consciência postural, mas não com este protocolo, nem nesta fase. Eu nunca tinha feito 'good mornings' com peso corporal e presumi que não poderiam ser mais estressantes do que 'good mornings' com a barra sozinha. Para mim, foram: não ter uma barra tornou o exercício mais desconfortável (e ligeiramente mais doloroso). Confesso que notei isso na primeira série, mas ainda assim segui com o plano de fazer todas as 8 séries, num total de 80 'good mornings' com peso corporal.
Após as primeiras séries, o movimento não pareceu me incomodar tanto. Nas últimas séries, estava me incomodando muito novamente, novamente ignorei o sinal e completei meu protocolo planejado.
Cometi dois grandes e precisos erros consecutivos, bem planejados, bem executados e bem documentados. Não há como não aprender com uma experiência tão meticulosa. Talvez a primeira lição seja que, certo ou errado, estou feliz por tê-los cometido. Contei ao André sobre eles depois que fiz a besteira. Eu poderia ter evitado a dor que sinto hoje se tivesse conversado com ele antes de executar o plano em vez de depois de tê-lo feito? Possivelmente. Provavelmente, até. Mas este não é um universo onde posso adiar cada decisão por um dia de ponderação cuidadosa: doenças crônicas e envelhecimento formam uma paisagem dinâmica, de rápidas mudanças e imprevisibilidade. Há muitas decisões sobre incógnitas, todos os dias.
Eu poderia ter evitado o erro de alguma outra forma, por exemplo, garantindo que eu tivesse a melhor informação para tomar as decisões? Sim e não: acabei de fazer a seguinte pergunta ao Gemini, a IA LLM do Google: “Por favor, compare o exercício 'good morning' com o levantamento terra tradicional e o RDL [Romanian Deadlift] em relação ao engajamento dos eretores da espinha, bem como dos outros músculos da cadeia posterior. Estou interessado em: tensão relativa comparada nos extensores do quadril / hiperextensão das costas; tensão comparada na região sacrolombar; potencial de lesão comparado / potencial agravante para lesões na área sacrolombar; benefícios comparados na reabilitação de lesões da coluna; benefícios comparados no aumento de força”. O Gemini me deu uma análise detalhada e concluiu que “GM [Good Morning]: Potencialmente a maior tensão direta e força de cisalhamento na região sacrolombar por quilo levantado devido à extrema alavancagem. Qualquer falha na forma (arredondamento lombar) sob carga é excepcionalmente arriscada aqui. Requer pesos mais leves em relação ao DL/RDL. O Good Morning coloca o estresse mais direto e alavancado nos eretores da espinha, tornando-o excelente para construir resistência nas costas, mas também o mais arriscado se a forma falhar.” A meu pedido, adicionou as publicações de pesquisa mais relevantes relacionadas ao tópico na última década. Teria levado cinco minutos, se tanto, para elaborar o 'prompt', obter a resposta, lê-la (pelo menos os resumos) e decidir.
Eu poderia ter feito essa pergunta e tomado a decisão certa. Essa, no entanto, era apenas uma das perguntas que eu tinha em mente, e não achei que fosse a mais relevante. Era. Cometi um erro. Se eu tivesse falado com o André, ele poderia saber a resposta ou saber a pergunta: qualquer uma das duas me levaria à segurança.
Não existe um corpo institucional de conhecimento ou experiência direta para ajudar as pessoas a navegar na realidade da dor crônica e da fadiga. Há alguma informação, ainda não bem organizada, e ainda submersa em controvérsia. Não houve tempo suficiente para permitir uma massa crítica de profissionais e práticas em torno desses novos distúrbios. Sabe aquele colega da pós-graduação que se especializou na recuperação da COVID longa entre ex-atletas? Ele não existe. Nem o outro amigo com bolsas do NIH [Institutos Nacionais de Saúde dos EUA] para estudar a tolerância ao exercício e o reajuste entre pacientes de meia-idade no espectro da EM/SFC [Encefalomielite Miálgica/Síndrome da Fadiga Crônica]. A pesquisa não existe, os colegas não existem. Não há a quem perguntar.
O que os recursos disponíveis oferecem aos pacientes não é eficaz nem mesmo para a manutenção básica, muito menos para qualquer vislumbre de melhora. Se o André começar a treinar um paciente com EM/SFC amanhã, ele e o cliente enfrentarão os mesmos conjuntos de escolhas difíceis e um conjunto limitado de opções metodológicas. Qualquer que seja a abordagem escolhida, há muita (se não a maior parte) tomada de decisão em tempo real, enquanto a sessão de treinamento acontece. Um treinador não pode arriscar a saúde do cliente, o que limita ainda mais suas escolhas. Mas eu posso correr riscos comigo mesmo.
Isso não significa que eu deva, mas um dos luxos que tenho é tomar decisões informadas. Elas não são necessariamente as melhores por serem informadas - às vezes é melhor basear-se na experiência prática -, mas são as melhores para mim. O que tenho que decidir é algo sobre o qual não há ninguém a quem eu possa consultar. Sei que preciso treinar e sei que meu corpo não responde nem remotamente como costumava responder há três ou quatro anos, e como respondeu por décadas. É um corpo novo sobre o qual ainda não sei muito, mas o pouco que sei ainda é muito mais do que qualquer outra pessoa sabe, e isso inclui o quanto eu sei sobre ele técnica, clínica e subjetivamente. Sou uma boa treinadora, mas sou definitivamente a melhor treinadora para mim mesma hoje.
Reconheço o ambiente de incerteza e ideias novas e instáveis sobre todos esses distúrbios e "novas" entidades nosológicas, e quão arriscado é decidir qualquer coisa. Infelizmente para a maioria dos pacientes, esse cenário incerto significa que a maioria dos profissionais da saúde não estará inclinada a correr riscos, e não há nada na caixa de ferramentas atual que possa nos ajudar significativamente.
Eu corro meus riscos com tratamentos e, no meu caso, o tratamento inclui treinamento. Assim como com os médicos, não há ninguém "lá fora" que saiba como treinar alguém "como eu". O que é um cliente "como eu"? Uma cliente com sintomas de dor lombar e sacrolombar crônica, persistente e intensa, e fadiga associada; uma cliente que teve COVID-19 por três a seis meses antes de exibir tal dor; uma cliente é um ex-powerlifter competitiva e ainda praticante, teve uma patologia grave na coluna em 2013 que deixou sequelas, e está melhorando certos aspectos do funcionamento diário enquanto ainda vive com altos níveis de dor diária... O que mais? Há algo aqui "típico" de alguma classe de pessoas, exceto pelo conjunto de apenas um elemento que me inclui? O quanto sabemos sobre COVID longa e EM/SFC? Você ficaria surpreso com o quão pouco. Ex-atletas e doenças crônicas? Ex-atletas mais velhos em geral? Esqueça: há apenas uma pessoa que pode tomar a decisão mais bem informada aqui, e essa pessoa sou eu. Não posso esperar que ninguém assuma os riscos envolvidos ou acompanhe tantos alvos móveis na pesquisa médica.
O paciente proativo - o único com chance de melhora em condições não transmissíveis - é informado e está em permanente autoeducação. Ele ou ela navega e age em uma paisagem de incerteza e imprevisibilidade, e a melhor evidência médica disponível é parte da munição.
Cometi erros esta semana. Também acertei coisas, sinto-me mais perto de entender toda essa questão da resposta ao exercício da forma como está funcionando agora: não acho que estou lidando com um sistema inexoravelmente vulnerável como o PEM, intolerante a qualquer estímulo de exercício. Acho que é um sistema altamente instável com respostas imprevisíveis, mas capaz de adaptação positiva ao exercício, como ganho de força, como pude medir neste último ano. Em outras palavras, boas notícias! Ainda sou capaz de gerenciar um pouco de estresse, o que me torna ainda (re) treinável, e isso é bom. Significa reabilitação, significa ganhos funcionais, significa mais autonomia e significa, acima de tudo, a promessa de menos dor.
A má notícia é que ainda é um sistema bastante vulnerável, que a tolerância ao estímulo do exercício flutua muito (e devo sempre assumir que é baixa), e parece que qualquer que seja o estímulo, se for novo, a resposta não é boa.
Corri riscos. Cometi erros. Paguei um preço alto em termos do meu bem-estar, com altos níveis de dor e incapacidade. Vou correr mais riscos e cometer mais erros, e tenho certeza de que haverá inúmeras outras crises de dor pela frente. Mas sem riscos, não tenho chance de melhorar ou mesmo manter minha saúde física.
Corri riscos muito bem documentados e aprendi. Estou me preparando para cometer "bons" erros, erros dos quais eu possa extrair o máximo de informação.
A dor intensa simplifica algumas decisões. Os riscos se tornam mais aceitáveis. Será que eu aceito o risco de tantos episódios de dor excruciante como este? Sim, aceito. Estou caminhando muito conscientemente para um futuro em que isso acontecerá. É o preço que tenho que pagar por ter uma chance de melhorar minha condição.
Vou me recuperar e vou tentar novamente, e continuarei levantando peso.
Minha próxima aventura de reinvenção é a psilocibina e a chance de redefinir a dor aproveitando a janela de neuroplasticidade. Não tenho nada a perder.
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